上周的問題描述一項關於靜脈注射皮質類固醇緩解成人急性嚴重偏頭痛療效的統合分析[1]。在7項隨機對照試驗中，對成人急性偏頭痛患者單獨或聯合標準治療的單劑量外注射dexamethasone與安慰劑或任何其他標準治療進行了比較。在每項試驗中，dexamethasone治療組與安慰劑組比較72小時內頭痛復發的相對危險性[2]。

統合分析的結果呈現在森林圖中(下圖)。當與標準治療聯合使用時，單劑量外注射dexamethasone在減少成人急性重度偏頭痛72小時內復發方面比安慰劑更有效(RR=0.74, 95% C.I. 0.60 ~ 0.90)。

圖片說明：比較dexamethasone與安慰劑預防成人急性重度偏頭痛復發效果之森林圖

(Source: Colman I, Friedman BW, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008;336;1359-61.)

下列敘述何者正確？

a)森林圖中心的垂直線表示無效線

b)每個試驗對總效果量有相等的貢獻

c)RR大於1表示與dexamethasone相比，服用安慰劑72小時內頭痛復發的風險增加

d)在每試驗中，急性重度偏頭痛72小時內復發的RR在5%的顯著性水準上與1有顯著性差異

e)統合分析顯示，與安慰劑相比，dexamethasone在72小時內急性嚴重偏頭痛的復發率降低26%

答案

a, e正確，b,c,d錯誤

詳細說明

在森林圖中，統合分析納入的七個試驗由主要作者在左側標識。每個試驗的樣本RR和95%信賴區間顯示在右側，並在中間以圖形表示。對於每個試驗，樣本估計值用正方形表示，其相關的95%CI用水平線表示。每個正方形大小與研究樣本數成正比。總效果由菱形代表；菱形中心等於平均效果，而兩端等於95%信賴區間之範圍。圖中中心的分隔線為“無效線”，即RR為1.0，表示dexamethasone和安慰劑間的風險沒有差異(a正確)。

通過合併7項試驗的RR，得出對母群體RR的總估計值。7項試驗對合併結果的貢獻並不相等(b錯誤)——總效果量不是單個估計值之平均值。每試驗的貢獻在“權重Weight (%)”標題下顯示。試驗貢獻的百分比權重由其對母群體參數之樣本估計的精度決定，估計更精確的試驗，通常是樣本更大的試驗，貢獻更大。

對於每個試驗中的dexamethasone組和安慰劑組，顯示72小時內頭痛復發的患者人數和總人數規模。標準做法為在森林圖上，左邊是新的或積極的治療組，右邊是對照組或安慰劑組。所呈現的RR為與安慰劑相比，dexamethasone對成人急性重度偏頭痛復發的風險。因此，RR大於1表明dexamethasone的復發風險相對於安慰劑增加(c錯誤)，結果有利於安慰劑，而RR小於1表明風險降低，結果有利於dexamethasone。

森林圖上的分隔線表示RR為1.0，即dexamethasone治療72小時內頭痛復發風險與安慰劑治療相同。如前面問題所[3-4]，若母群體RR的95%信賴區間不包括1(1.0)，則dexamethasone和安慰劑在72小時內頭痛復發的風險在5%的顯著性水準上存在顯著差異。除了Innes(1999)報導的試驗外，所有試驗的95%信賴區間都包括1，因此dexamethasone與安慰劑的樣本復發RR與1無顯著性差異(d錯誤)。

95%信賴區間對樣本RR是不對稱的。然而，RR和95%信賴區間的圖形顯示在森林圖中以對數標度繪製，因此信賴區間似乎與相對風險對稱。

總相對危險性為0.74(95%信賴區間為0.60 ~ 0.90)。小於1。從1.0中減去，結果值解釋為降低的風險。因此，與安慰劑相比，dexamethasone在72小時內急性重度偏頭痛復發的相對減少率為26% (e正確)。總效果量的統計檢定結果顯示在“Test for overall effect”中。在之前的問題[4]中描述的統計虛無假設和對立假設檢定的P值報告為P=0.003。由於P < 0.05，在5%的水準上，dexamethasone組與安慰劑組在72小時內頭痛復發的風險有顯著差異，這一點從信賴區間不包括1得到證實。

將母群體之RR的樣本估計值進行合併後得到一個單一的總體估計值，從而將大量資訊減少到可管理的數量。總體相對危險性是對母群體相對危險性更精確的估計，比任何個體樣本估計都要準確，並且可以推廣到更廣泛的患者群體。統合分析已成為實證醫學不可或缺的部分，在此基礎上，可將最佳和最全面的證據結果與臨床專業知識一起用於患者照護。

References

Sedgwick P. Meta-analyses I. BMJ 2011;342:d45.
Colman I, Friedman BW, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008;336;1359-61.
Sedgwick P, Marston L. Relative risks and confidence intervals. BMJ2010;341:c4166.
Sedgwick P, Marston L. Relative risks and statistical significance. BMJ 2010;341:c4265.

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