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BMJ小小統計問題(23)

前言：

BMJ自2008年9月開始至2015年由兩位流行病與統計學專家持續出了300多期Statistical question系列。此Endgames系列持續都還會有更新版本。不只包括統計概念，還包括流行病學研究法的題目，二位專家學者不只精心設計題目(通常是實際發表的研究案例)還進行十分詳盡地說明，非常值得醫學領域人員細細品閱。匯東華的BMJ統計小小問題將精選Statistical Question，採用中英對照，有興趣的朋友們可進行回答。將原文題目附於中文說明之後，詳細原文說明請看最後的文獻連結。

題目：

一項隨機對照試驗評估整合照護計畫在促進慢性下背腰痛病人重返職場的有效性[1]。該方案是一個整合病人和工作場所的指導介入。對照治療是常規照護計畫。試驗參與者從初級和次級保健機構招募，年齡18-65歲，腰痛超過12周，從事有薪酬工作，缺勤或部分缺勤。共有66名參與者被分配到整合照護計畫，68人被分配到常規照護組。

主要結果是隨機分組後的休息時間，直到完全持續返回工作為止。研究週期為12個月。根據意向治療(ITT)原則進行分析，並與依照方案(PP)的分析結果進行比較。兩種分析結果是相似的。與常規照護相比，接受整合照護的病人在完全持續返回工作之前的休息時間明顯縮短。

下列哪一項最適合描述per protocol的分析原則?

a)病人只有同意遵循分配給他們的照護治療計畫，才被納入分析

b)只有病人開始了分配給他們的照護計畫，他們才被納入分析

c)兩組病人在原分配治療的基礎上進行比較

d)兩組病人在”完成”最初分配的照護計畫之治療方案的基礎上進行比較

答案

d是最適合的描述。

詳細說明：

依造方案(PP)分析，有時稱為“接受治療”(on-treatment)分析，僅包括遵從試驗方案的參與者。

具體而言，它僅包括那些遵守他們分配計劃的治療方案者，對主要和次要結果進行充分評估，並且沒有以任何實質性的方式違反試驗方案。

在完全持續重返工作前，或在12個月的研究期內，如果無法實現持續重返工作，則必須遵守相關規定。

由於依造方案(PP)分析僅限於那些遵守試驗方案的試驗參與者，它反映了整合和常規照護方案的最大潛在效益。然而，PP的分析可能存在偏差。排除不遵方案者並不能保證隨機化後治療組別間基線特徵的原始可比性。如果治療組間的基線特徵不同，可能會導致干擾。干擾因素意指可能影響治療和結果測量的因素，包括人口統計學、預後因素和其他可能影響病人參與或退出試驗的特徵。因此，在研究結束時，治療組之間的任何差異可能不是由於所接受的治療所致，而是治療組之間基線特徵差異所導致的結果。

將PP分析的結果與ITT的結果進行比較。ITT分析已於之前的問題說明[2]，為根據最初分配的治療方案比較兩組病人。無論病人是否開始進行所分配的治療，隨後退出試驗、是否遵守分配的治療方案，或是否接受了與原先分配的治療不同的治療。ITT分析的目的是評估整合和常規照護方案在臨床實踐中的潛在價值，因為病人可能不遵守治療方案。因此，ITT方法避免了對治療效果的潛在過度樂觀估計，並反映了治療照護方案的實際效果。通過比較ITT分析和PP分析的結果，可以依據PP分析來估計潛在偏差對治療效果的影響。然而，這兩項分析的結果類似，表示”不遵守”(non-compliance)是有限的，意即在臨床實務中，病人將遵守其照護計畫的治療方案。

原文：

A randomised controlled trial evaluated the effectiveness of an integrated care programme in facilitating the return to work for patients with chronic low back pain.[1] The programme was a combined patient and workplace directed intervention. Control treatment was the usual care programme. Trial participants were recruited from primary and secondary care if they were aged 18-65 years, had had low back pain for more than 12 weeks, were in paid work, and had been absent or partially absent from work. In total, 66 participants were assigned to integrated care and 68 to usual care.

The primary outcome was length of time off work after randomisation until a fully sustained return to work. The study period was 12 months. Analysis was undertaken according to the principle of intention to treat and compared with those of a per protocol analysis. The results of the two analyses were similar. The duration of time off work until a fully sustained return to work was significantly shorter for patients receiving integrated care compared with usual care.

Which one of the following statements best describes the principle of per protocol analysis?

a) Patients were included in the analysis only if they agreed to follow the treatment protocol of the care programme they were allocated

b) Patients were included in the analysis only if they started the care programme they were allocated

c) Two groups of patients were compared on the basis of the treatment originally allocated

d) Two groups of patients were compared on the basis of those who completed the treatment protocol for the care programme originally allocated

Answers

Answer d is the best description.

Reference:

[1] Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ 2010;340:c1035.

[2] Sedgwick P. Analysis by intention to treat. BMJ 2011;342:d2212.